淺談慢性腎臟病CKD

李重慶 竹北大安醫院腎臟科主任及醫療副院長

腎臟疾病種類多樣，如果不治療好最後會導致慢性腎衰竭（俗稱尿毒症），須終身接受透析治療，俗稱洗腎（分為兩種：血液透析及腹膜透析）或接受腎臟移植。在台灣目前透析治療中的慢性腎衰竭病患已超過八萬多人，發生率和盛行率都是世界第一。導致慢性腎衰竭主要原因是糖尿病（佔新個案之50%以上），其次為實質性腎臟疾病（慢性腎絲球腎炎及間質性腎炎）、高血壓等。

慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease，簡稱CKD）定義和分期標準是由美國腎臟基金會（Kidney Disease Outcome Quality Initiative，簡稱KDOQI）於2002年制定。CKD是指出現腎臟損害或腎絲球過濾率（GFR）小於60 ml/min /1.73m2，且持續超過三個月以上。CKD依據GFR可分為五期；2005年Kidney Disease：Improving Global Outcome（KDIGO）再據此針對此標準略修改並向全球推廣。KDIGO在2009年10月倫敦舉行全球多學科專家討論會上，就該標準內容進行全面討論並達成共識。在此基礎上於2012年KDIGO發表新的CKD，指引在腎臟界引用至今。慢性腎臟病可分為五期，用年齡、性別、血清肌酸酐，綜合計算出腎絲球過濾率值（GFR）。

「2012 KDIGO臨床指引」推薦採用血清肌酸酐及eGFR估算公式進行初步評估。

該公式如下：

4-variable or abbreviated MDRD 公式：

186 × Cr -1.154 × age-0.203 × (0.742, if female) × (1.212, if African American)

IDMS-MDRD 公式：

175 ×Cr -1.154 × age -0.203 × (0.742, if female) × (1.212, if African American)

如何診斷CKD？對於GFR<60 ml/min/1.73m2（GFR 分期G3a-G5）或有明確腎損傷的族群，根據過去病史及檢查結果判斷其腎臟疾病時間達三個月以上即可診斷為CKD。當病程少於三個月或時間不詳時無法診斷為CKD，有可能是急性腎臟疾病需再次檢驗。同時，也要根據臨床資料如個人病史、家族病史、藥物史、社會環境因素、身體檢查、檢驗報告、影像學、病理學等加以判斷CKD病因。

高危險族群為糖尿病、高血壓、心血管疾病、有腎病家族病史、高脂血症、長期服用中草藥或止痛藥、低體能活動者、曾吸菸者、高尿酸血症或痛風關節炎病人，老年人或代謝症候群病人及曾經有急性腎損傷(AKI: Acute Kidney Injury) 病史個案應接受CKD篩檢並定期追蹤。

所有危險族群每年至少檢查一次預估的腎絲球過濾率（Egfr）。慢性腎臟病病人有併發症時及手術前後應檢查一次。確切的檢查頻率應依臨床狀況而定，如果腎絲球過濾率保持穩定，檢查頻率可以降低，如果惡化迅速檢查頻率需要提高。依慢性腎臟病的分期建議檢查eGFR之頻率為：第一及二期每年一次，第三期每半年一次，第四期每三個月一次和第五期每六週一次。

蛋白尿（proteinuria）定義為尿液中的蛋白質包括白蛋白（約佔20%），亨利氏管上皮細胞所分泌的Tamm-Horsfallmucoprotein、免疫球蛋白輕鏈（immunoglobulin light chain）和beta2-microglobulin。健康成人每天尿中蛋白質排出量應≦ 150毫克，其中白蛋白每天排出量應為≦ 30毫克。依據排出量可分為下列三種：

１、蛋白尿（proteinuria）：每天尿中蛋白質排出量大於150 毫克。

２、微量白蛋白尿（microalbuminuria）：每天白蛋白排出量介於30 ∼ 300 毫克。

３、巨量白蛋白尿（macroalbuminuria）：每天白蛋白排出量大於300 毫克。

白蛋白尿除了是腎臟損傷的指標，也是腎臟疾病惡化與心血管疾病的預測因子，對腎臟疾病的診斷及預後具有預測價值。KDIGO建議，合併使用腎絲球過濾率和白蛋白尿來預測CKD的預後。蛋白尿評估可採用以下方法，這些方法優劣依次遞減，所有檢測均以晨尿為佳。

若隨機尿液樣本ACR 結果>=30 mg/g（>=3 mg/mmol），則需於隔日再留取晨尿確診。

• 尿液白蛋白與血清肌酸酐比值（ACR）
• 尿液蛋白與血清肌酸酐比值（PCR）
• 自動尿蛋白檢測試紙
• 人工尿蛋白檢測試紙。

尿液試紙檢查只能偵測尿中的白蛋白，不能偵測其他小分子量的輕鏈球蛋白，當尿中蛋白尿未超過每天300 ∼ 500 mg，尿液試紙檢查不會呈陽性反應。當尿液試紙呈陽性反應，表示尿液中已出現巨量白蛋白尿，而在微量白蛋白尿時，尿液試紙檢查無法呈現陽性。因此診斷早期糖尿病腎病變的準確度有所限制。雖然試紙檢驗具有方便、便宜等好處，可以廣為使用，但只能用來定性而非定量，尿液試紙價數可以預估蛋白尿的量。如試紙蛋白尿陰性為尿蛋白<10mg/dl, (+/-) 或微量或trace 為 15mg/dl, 1+ 為30mg/dl, 2+ 為100mg/dl,

3+ 為300mg/dl 及 4+ 為1000mg/dl。對試紙檢測陽性的白蛋白尿或蛋白尿，需經過定量測定確診。

慢性腎臟病不只是腎臟感染發炎包含腎臟受到系統性疾病、腎毒性藥物或原發性腎炎等傷害。腎功能（GFR）下降雖只剩下原來的一半，多數人仍無明顯症狀。臨床症狀大約要到腎功能減退至25%以下才會表現出來。腎功能衰退的速度因人而異，少數人可以無症狀持續在輕度腎功能不全維持很久一段時間，但多數人會出現噁心、嘔吐、食慾不振、水腫、貧血，高血壓，體力減退等症狀。目前為止沒有任何一種藥物，可以將慢性腎衰竭或已洗腎的腎臟功能恢復。任何來路不明的偏方或草藥，都不可能使慢性腎衰竭的腎臟復活，服用後只會使腎功能變壞的速度加快或危害生命。從實證醫學的角度來看，推廣CKD可教導國人正確的醫療觀念，延緩腎功能的惡化的速度，避免腎絲球過濾率（GFR）快速下降而太早進入洗腎階段與併發症的發生。

「平時多謹腎，才有美好腎利人生」，腎臟病不是絕症是可以預防與治療。「早期發現，早期治療」是最佳的防治策略，因此不管有無慢性疾病需定期做健康檢查。防治腎臟病日常生活需要：「三多、三少、四不、一沒有」。